有关知情同意的限制的研究已经成为了热点课题，在某些医疗情况下，做出决定所涉及的信息具复杂性或数量大，病人无法获得知情决策所需的理解，因此不可能获得知情同意。病人可能会被疾病的经历和她现在面临的决定的含义和复杂性所淹没，称为情感不知所措。病人提供知情同意的能力也可能被决策所涉及的复杂性、不确定性或信息量所不知所措，即存在信息过载，因为患者的决策能力不堪重负；实际上无法做出有关决定。不知所措，信息超载，医疗纠纷，知情同意，决策，一.前言近年来，有关知情同意（informedconsent）的限制的研究，已经成为了热点课题，特别侧重于各种因素可能不知所措决策能力的方式。新概念不知所措的引入是充分考虑到了作为患者在临床环境中常见的一种现象，并由此引出并区分情绪不知所措和信息过载。在这些情况下，临床医生的主要职责是预防伤害。临床医生应该学习如何履行这一义务。尤其近年来的越来越多的医疗新技术应用于临床，这涉及到科学和技术信息，可以损害大多数患者的理解和决策能力。二.知情同意人们普遍接受的通说是生物伦理学中关于知情同意的共同观点。其中著名的关于能力的讨论代表了这种“以病人为中心”的观点。这种理论认为，知情同意的实践有两个价值：促进病人的利益，同时保持病人的自决。然而，知情同意的法律和临床背景表明并非如此简单。法律强调拒绝的权利，就是病人必须被告知，以便他们可以同意（或不同意）医生的建议。签署知情同意书不一定意味着对于即将发生的事情患者完全理解或感到舒服。鉴于口头解释对获得同意的重要性，医生应始终确保患者能够理解他或她。这包括在以下方面提供临床解释：病人可以理解，并使用翻译器来确保英语流利程度有限的病人了解他或她正在签名。即使这是获得知情同意的方式，也很可能病人不记得她的同意。在这种情况下，可能只需要简单的提醒即可让她感觉舒服。三.知情同意的不可获得作为一个特例，实际上在临床实践中也是常见的，并由此而产生了一个新的简单的说法：在某些医疗情况下，做出决定所涉及的信息具有这样的性质，以至于病人的决策能力被手头的信息的复杂性或数量所不知所措。在这种情况下，病人无法获得知情决策所需的理解，因此不可能获得知情同意。这就是所谓的信息过载的概念，具体侧重于这一领域，即血清肿瘤标志物的检测，也就是通过血液的检查，来判断一个人是否得了恶性肿瘤，尤其是在健康查体的时候，运用的已经很广泛，适用于前列腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌等的多个肿瘤的筛查，这一点不同于临床恶性肿瘤的诊断。四.影响知情同意的因素针对不可获得性，主要是基于知情同意的道德考虑。其次，主要有三个因素可能会承担病人为特定决定提供知情同意的能力，即：病人、沟通和信息因素，这些因素在某些情况下可能使病人无法提供知情同意。有两个概念需要得到重视，也就是情绪不知所措和信息过载，病人的不知所措会影响其做出理想的知情同意。而医疗的复杂性、医学信息的过载将会使得病人不知所措，并干扰了其决策能力。因为情绪不知所措或信息过载导致了知情同意是不可能的时候，如何履行保护患者免受伤害的义务，是值得研究的。五.情感不知所措至少有两种方法可以使病人不知所措，从而无法获得知情同意。病人可能会被疾病的经历和她现在面临的决定的含义和复杂性所淹没。我们将把这个情况称为情感不知所措。情绪失控可能会使知情同意更加困难，并将要求临床医生采取额外步骤，以确保通过知情同意达成自主选择进程。此时，知情同意仍然是可能的，但由于病人做出决定的能力受到影响，因此更难获得。在这种情况下，临床医生必须做出额外的努力，以确保知情同意程序的完整性，采取步骤，以保护患者免受情绪不知所措的影响。医生所能采取的方法可以考虑如下：使病人得到家人或亲人的支持；采用多学科的方法，使病人能够得到治疗小组各成员的支持；延长决策时间框架，以熟练和渐进的方式传递新闻，并使用决策辅助。这些步骤可能有助于知情同意程序，并最终允许在情绪失控的病人的情况下进行真正的知情同意。六.信息超载病人提供知情同意的能力也可能被决策所涉及的复杂性、不确定性或信息量所不知所措，这可能是随着肿瘤标志物的检测、人工器官等新技术的出现而发生的。当提供知情同意所需的信息具有如此复杂、数量或不确定性，使患者无法做出知情选择时，即存在信息过载，因为患者的决策能力不堪重负；患者实际上无法做出有关决定。在这种情况下，临床医生的重点是保护病人免受伤害的道德义务。在有些情况下，由于信息过载，从一开始就不可能做出知情同意，此时不应有任何数量的指责信息或情感上的不知所措从而有助于达成真正的知情同意。七.讨论本文讨论了知情同意的复杂性，尤其是不知所措和信息超载对于知情同意的影响。在很多种情况下，使病人失去能力的是信息本身。可能不一定有任何与病人或沟通有关的因素影响决策。不主张临床医生在提供一般临床治疗时评估患者的信息过载；信息过载是情境性的，与信息本身有关，而不是与病人具体有关。建议临床医生意识到某些临床情况，在这种情况下，信息过载是不可避免的，并采取具体步骤来保护在这种情况下的患者。略本文编译自JohanBester撰写的“TheLimitsofInformedConsentforanOverwhelmedPatient:Clinicians’RoleinProtectingPatientsandPreventingOverwhelm”。